Reanimacion Neonatal: Algoritmo NRP, Apgar y estabilizacion
Introduccion y relevancia en el EUNACOM
La reanimacion neonatal es uno de los temas mas preguntados dentro del bloque de Pediatria y Neonatologia del EUNACOM. Aproximadamente el 10% de los recien nacidos requiere alguna forma de asistencia al nacer, y solo el 1% necesita reanimacion avanzada con compresiones toracicas y medicamentos. Sin embargo, conocer el algoritmo completo es esencial para el examen.
El Neonatal Resuscitation Program (NRP), actualmente en su 8va edicion, es el estandar mundial para la reanimacion del recien nacido. El algoritmo se basa en evaluaciones rapidas cada 30 segundos, con decisiones basadas en la frecuencia cardiaca y el esfuerzo respiratorio del neonato.
El concepto fundamental es que la ventilacion es la intervencion mas importante en la reanimacion neonatal. La gran mayoria de los neonatos que requieren reanimacion responden a la ventilacion a presion positiva (VPP) efectiva, sin necesitar compresiones ni farmacos. Este principio es clave para las preguntas tipo EUNACOM.
Evaluacion inicial: las 3 preguntas del NRP
Al nacer, se deben hacer tres preguntas rapidas para decidir si el recien nacido necesita reanimacion:
- Es de termino? (37 semanas o mas de edad gestacional)
- Tiene buen tono muscular?
- Respira o llora?
Si la respuesta es SI a las tres preguntas, el recien nacido puede permanecer con la madre para los cuidados de rutina: secar, mantener contacto piel a piel, evaluar continuamente. Si la respuesta es NO a cualquiera, se debe llevar a la cuna de reanimacion para los pasos iniciales.
Pasos iniciales de estabilizacion (30 segundos)
- Proveer calor: Colocar bajo fuente de calor radiante, bolsa plastica en prematuros menores de 32 semanas
- Posicionar la via aerea: Posicion de olfateo (cuello ligeramente extendido)
- Secar: Secar con compresas tibias y retirar las humedas
- Estimulacion tactil: Palmadas suaves en las plantas de los pies o frote del dorso
- Aspirar si es necesario: Solo si hay obstruccion evidente por secreciones. No aspirar de rutina
Pearl EUNACOM:
La aspiracion de rutina ya no se recomienda, ni siquiera en liquido amniotico meconial. Solo se aspira si hay obstruccion evidente de la via aerea. Este cambio del NRP 8va edicion es frecuentemente preguntado.
Puntaje de Apgar
El puntaje de Apgar se evalua al minuto y a los 5 minutos de vida. Evalua 5 parametros con 0, 1 o 2 puntos cada uno, para un maximo de 10 puntos:
| Parametro | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos |
|---|---|---|---|
| Apariencia (color) | Cianotico o palido | Acrocianosis | Rosado completo |
| Pulso (FC) | Ausente | < 100 lpm | > 100 lpm |
| Gesticulacion (reflejos) | Sin respuesta | Muecas | Llanto, tos, estornudo |
| Actividad (tono) | Flacido | Alguna flexion | Movimiento activo |
| Respiracion | Ausente | Irregular, debil | Llanto vigoroso |
Pearl EUNACOM:
El Apgar NO determina si se reanima o no. La decision de reanimar se basa en la evaluacion del esfuerzo respiratorio, el tono y la FC, no en el puntaje de Apgar. El Apgar se registra mientras se reanima, no antes de decidir.
Algoritmo NRP: paso a paso
Ventilacion a presion positiva (VPP)
Si despues de los pasos iniciales el recien nacido tiene apnea, respiracion irregular o FC menor a 100 lpm, se inicia VPP. La VPP es la intervencion mas critica y efectiva en la reanimacion neonatal.
- Frecuencia: 40-60 ventilaciones por minuto
- FiO2 inicial: 21% (aire ambiente) en neonatos de termino; 21-30% en prematuros
- Presion: 20-25 cmH2O (hasta 30-40 en las primeras ventilaciones)
- Evaluacion: Verificar expansion toracica, sonidos respiratorios, aumento de FC
- MR. SOPA: Si la VPP no es efectiva, revisar: Mascara (sello), Reposicionar via aerea, Succionar, Open mouth (boca abierta), Presion aumentar, Airway alternativa (intubacion)
Compresiones toracicas
Se inician si despues de 30 segundos de VPP efectiva la FC continua menor a 60 lpm. Se realiza con la tecnica de los dos pulgares rodeando el torax.
- Relacion: 3 compresiones por 1 ventilacion (3:1)
- Frecuencia: 120 eventos por minuto (90 compresiones + 30 ventilaciones)
- Profundidad: Un tercio del diametro anteroposterior del torax
- Ubicacion: Tercio inferior del esternon
Adrenalina y acceso vascular
Si la FC permanece menor a 60 lpm despues de 60 segundos de compresiones coordinadas con VPP, se administra adrenalina. La via de eleccion es la vena umbilical.
- Dosis EV: 0.01-0.03 mg/kg (solucion 1:10.000)
- Dosis endotraqueal: 0.05-0.1 mg/kg (solo si no hay acceso EV, menos efectiva)
- Expansion de volumen: Solucion fisiologica 10 mL/kg si se sospecha hipovolemia (desprendimiento placentario, sangrado)
Pearl EUNACOM:
La relacion compresiones:ventilaciones en neonatos es 3:1, diferente al 15:2 pediatrico y al 30:2 del adulto. La via umbilical es la de eleccion para farmacos en reanimacion neonatal. La adrenalina endotraqueal es menos efectiva y se usa solo como puente.
Casos especiales en reanimacion
Liquido amniotico meconial
El manejo actual del NRP 8va edicion ha cambiado significativamente. Ya NO se recomienda la aspiracion endotraqueal rutinaria del neonato no vigoroso con liquido meconial. Se realizan los pasos iniciales habituales y se inicia VPP si es necesario. Solo se aspira si hay obstruccion evidente de la via aerea. La intubacion con aspiracion traqueal se reserva para cuando la VPP no logra expansion toracica efectiva.
Prematuro extremo
Los prematuros menores de 32 semanas requieren consideraciones especiales: envolver en bolsa plastica sin secar para mantener la temperatura, iniciar con FiO2 de 21-30%, usar CPAP precoz si respira espontaneamente, y tener surfactante disponible. La hipotermia es un factor de riesgo mayor de morbimortalidad en prematuros.
Hernia diafragmatica congenita
Si se conoce el diagnostico prenatal, el recien nacido debe ser intubado inmediatamente al nacer. Esta CONTRAINDICADA la ventilacion con mascara porque distiende las asas intestinales en el torax, empeorando la compresion pulmonar. Se coloca sonda orogastrica abierta para descomprimir el estomago.
Hipotermia terapeutica
La hipotermia terapeutica es el tratamiento estandar para la encefalopatia hipoxico-isquemica (EHI) moderada a severa en neonatos de termino o cercanos al termino (35 semanas o mas). Se debe iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida.
- Temperatura objetivo: 33.5C (hipotermia corporal total) o 34.5C (enfriamiento selectivo de la cabeza)
- Duracion: 72 horas, seguido de recalentamiento lento (0.5C por hora)
- Criterios: Apgar menor o igual a 5 a los 10 minutos, necesidad de reanimacion a los 10 minutos, pH menor a 7.0, deficit de base mayor a 16, evidencia de encefalopatia moderada a severa
- Contraindicaciones relativas: Prematurez menor de 35 semanas, peso menor a 1800 g, anomalias congenitas mayores
La hipotermia terapeutica ha demostrado reducir la mortalidad y la discapacidad neurologica severa en neonatos con EHI. Es fundamental no retrasar su inicio: si se sospecha EHI, se debe evitar el calentamiento activo y coordinar el traslado a un centro con capacidad de hipotermia terapeutica.
Preguntas de practica: Reanimacion Neonatal
Pon a prueba tu conocimiento del algoritmo NRP con estas preguntas tipo EUNACOM. Si necesitas mas practica, puedes practica adaptativa que prioriza tus areas debiles.
Cual es el siguiente paso segun el algoritmo NRP?
Cual es la conducta mas adecuada?