Prematurez y Sindrome de Dificultad Respiratoria: surfactante y displasia
Clasificacion de prematurez
La prematurez se define como el nacimiento antes de las 37 semanas de edad gestacional. Es la principal causa de morbimortalidad neonatal en Chile y en el mundo. La OMS clasifica la prematurez segun la edad gestacional al nacer:
| Clasificacion | Edad gestacional | Complicaciones principales |
|---|---|---|
| Prematuro extremo | < 28 semanas | SDR severo, HIV, ROP, ECN, DBP |
| Muy prematuro | 28-31 semanas | SDR, HIV, sepsis, apneas |
| Prematuro moderado | 32-33 semanas | SDR leve, ictericia, hipoglicemia |
| Prematuro tardio | 34-36 semanas | Taquipnea transitoria, ictericia, dificultad alimentaria |
Los prematuros tardios (34-36 semanas) representan el 70% de todos los prematuros. Aunque tienen mejor pronostico, tienen mayor riesgo de morbilidad que los neonatos de termino, especialmente problemas respiratorios, ictericia e hipoglicemia. No deben considerarse como "casi de termino".
Corticoides prenatales
La administracion de corticoides prenatales es una de las intervenciones mas importantes en medicina perinatal. Aceleran la maduracion pulmonar fetal al estimular la produccion de surfactante por los neumocitos tipo II.
- Indicacion: Amenaza de parto prematuro entre 24 y 34+6 semanas de edad gestacional
- Esquemas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis (esquema de eleccion) o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis
- Efecto optimo: 24 horas a 7 dias despues de completar el esquema
- Beneficios demostrados: Reduce SDR (50%), hemorragia intraventricular (50%), enterocolitis necrotizante y mortalidad neonatal
Pearl EUNACOM:
Los corticoides prenatales reducen la mortalidad neonatal incluso si se da un curso incompleto. Siempre se debe administrar si hay riesgo de parto prematuro entre 24 y 34 semanas, incluso si el parto es inminente. La betametasona es el farmaco de eleccion.
Sindrome de dificultad respiratoria (SDR)
El SDR, tambien conocido como enfermedad de membrana hialina, es la principal causa de dificultad respiratoria en prematuros. Se produce por deficit de surfactante pulmonar, una mezcla de fosfolipidos (principalmente dipalmitoilfosfatidilcolina) y proteinas producida por los neumocitos tipo II a partir de las 20 semanas, pero en cantidades suficientes recien a las 34-36 semanas.
El surfactante reduce la tension superficial alveolar, previniendo el colapso alveolar al final de la espiracion. Sin surfactante, los alveolos colapsan (atelectasia), produciendo cortocircuito intrapulmonar, hipoxemia y acidosis. La respuesta inflamatoria subsecuente dana el epitelio alveolar, formando membranas hialinas.
Clinica del SDR
- Inicio precoz: primeras 2-4 horas de vida, empeoramiento progresivo
- Taquipnea (FR mayor a 60 rpm)
- Quejido espiratorio (intento de mantener CRF)
- Retraccion intercostal, subcostal y supraesternal
- Aleteo nasal
- Cianosis con FiO2 ambiental
- Silverman-Andersen elevado (escala de dificultad respiratoria neonatal)
Radiografia de torax
El hallazgo clasico es el patron reticulogranular difuso bilateral (aspecto de "vidrio esmerilado") con broncograma aereo. En casos severos hay opacificacion completa ("pulmon blanco") con perdida de la silueta cardiaca. La clasificacion radiologica va de grado I (leve) a grado IV (severo).
Diagnostico diferencial
| Patologia | Caracteristicas diferenciales |
|---|---|
| Taquipnea transitoria (TTRN) | Termino o pretermino tardio, cesarea, Rx con liquido en cisuras, autolimitado 24-72h |
| Neumonia connatal | Factores de riesgo infecciosos (RPM, corioamnionitis), Rx similar al SDR, hemograma alterado |
| Sindrome de aspiracion meconial | Termino o postermino, LAM espeso, Rx con infiltrados parcheados, hiperinsuflacion |
| Neumotorax | Deterioro subito, asimetria auscultatoria, Rx con hiperclaridad y colapso pulmonar |
Tratamiento del SDR: surfactante exogeno
El surfactante exogeno es el tratamiento especifico del SDR. Ha revolucionado la neonatologia, reduciendo la mortalidad por SDR en mas del 50%. Los surfactantes naturales (de origen animal: bovino o porcino) son superiores a los sinteticos.
- Via de administracion: Endotraqueal, tras intubacion
- Dosis: 100-200 mg/kg (varia segun la preparacion comercial)
- Tecnica INSURE: Intubar, Surfactante, Extubar a CPAP (cuando sea posible)
- Tecnica LISA/MIST: Administracion de surfactante con cateter fino sin intubacion, mientras el neonato respira en CPAP (metodo menos invasivo, en aumento)
- Efecto: Mejoria rapida de oxigenacion y compliance pulmonar en minutos
Soporte ventilatorio
- CPAP nasal: Primera linea para prematuros con dificultad respiratoria leve a moderada. Presion de 5-8 cmH2O
- Ventilacion mecanica: Cuando el CPAP falla (apneas, FiO2 mayor a 40%, acidosis). Preferir modos gentiles y volumenes corrientes bajos (4-6 mL/kg)
- Ventilacion de alta frecuencia: Rescate cuando la ventilacion convencional falla
Displasia broncopulmonar (DBP)
La DBP es la enfermedad pulmonar cronica mas frecuente en prematuros. Se define como la necesidad de oxigeno suplementario a las 36 semanas de edad postmenstrual (en menores de 32 semanas) o a los 28 dias de vida (en mayores de 32 semanas).
La "nueva" DBP se caracteriza por una detencion del desarrollo alveolar (menos alveolos, mas grandes) con vasculatura pulmonar anormal, a diferencia de la DBP clasica que era por dano inflamatorio y fibrosis. Los factores de riesgo principales son la prematurez extrema, la ventilacion mecanica prolongada, la infeccion y la inflamacion.
Prevencion de la DBP
- Corticoides prenatales
- Surfactante precoz y tecnica INSURE/LISA
- CPAP nasal precoz (evitar intubacion innecesaria)
- Ventilacion gentil (menor volumen corriente, menor presion)
- Cafeina (reduce la incidencia de DBP en prematuros, ademas de tratar las apneas)
- Nutricion optima
- Evitar oxigenoterapia excesiva (saturacion objetivo 90-95% en prematuros)
Pearl EUNACOM:
La cafeina es un farmaco fundamental en el prematuro: trata las apneas de la prematurez y reduce la incidencia de DBP. Se inicia como dosis de carga (20 mg/kg de citrato de cafeina) seguida de mantencion (5-10 mg/kg/dia). Es uno de los pocos farmacos neonatales con evidencia nivel 1 para multiples outcomes.
Otras complicaciones del prematuro
Hemorragia intraventricular (HIV)
Sangrado originado en la matriz germinal subependimaria, especialmente frecuente en menores de 32 semanas. Se clasifica en grados I a IV (Papile). Grado I y II generalmente tienen buen pronostico. Grado III (con dilatacion ventricular) y IV (con infarto parenquimatoso) tienen peor pronostico neurologico. La prevencion incluye corticoides prenatales, manejo cuidadoso de la presion arterial y evitar fluctuaciones de flujo cerebral.
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Es la emergencia quirurgica gastrointestinal mas frecuente en neonatos. Afecta principalmente a prematuros con alimentacion con formula. Se clasifica segun los criterios de Bell. El signo radiologico patognomonico es la neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal). La lactancia materna exclusiva es el principal factor protector.
Retinopatia del prematuro (ROP)
Proliferacion vascular retiniana anormal en prematuros, relacionada con la hiperoxia intermitente. El screening se realiza a las 4-6 semanas de vida en prematuros menores de 32 semanas o menores de 1500 g. El tratamiento incluye laser o anti-VEGF intravitreal en estadios avanzados. La prevencion se basa en mantener saturaciones de oxigeno en rango adecuado (90-95%).
Preguntas de practica: Prematurez y SDR
Cual es el diagnostico mas probable y el tratamiento de primera linea?